维生素D缺乏与慢性疼痛:文献综述 维生素D 慢性

维生素D缺乏与慢性疼痛:文献综述 维生素D 慢性

时间:2020-01-10 12:42 作者:admin 点击:
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作者:文怀昌,陈永权,皖南医学院弋矶山医院麻醉科;李伟,莒南县人民医院麻醉科

国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain,IASP)将慢性疼痛定义为“持续超出正常组织愈合时间(即3个月)的疼痛”。慢性疼痛在我国非常普遍,此类患者的维生素D水平往往低于无慢性疼痛者。郭良瑞等研究提示补充维生素D可作为慢性疼痛的潜在独立治疗。本文概述相关科学证据,并提出在慢性疼痛患者临床实践中使用维生素D治疗的建议。

1.慢性疼痛患者维生素D缺乏症的患病率

尽管对一般人群维生素D缺乏症患病率的统计数据来自大样本研究,但风湿性和慢性疼痛人群中维生素D缺乏[血清25-(OH)D水平≤50nmol/L]的流行病学证据通常来自小型临床研究。Stoll等研究表明瑞士风湿病门诊患者中维生素D缺乏[血清25-(OH)D水平≤75nmol/L]的患病率为86%,Plotnikoff和Quigley指出持续性非特异性疼痛患者的估计值高达93%,而Turner等研究表明在疼痛诊所慢性疼痛患者中的患病率低至26%。

Haroon等研究发现,与慢性疼痛相关的肌肉骨骼病症患病率如下:炎性关节疾病/结缔组织疾病69%,软组织风湿病77%,骨关节炎62%,非特异性肌肉骨骼背痛75%,骨质疏松71%。风湿病门诊患者血清25-(OH)D检查结果显示,与骨质疏松患者相比,风湿病患者的水平较低,在炎症性关节炎和纤维肌痛/慢性疼痛患者中水平最低。

2.维生素D在慢性疼痛中的重要性

在化学结构上,维生素D是脂溶性的类固醇(即类固醇环中的一个键断裂的类固醇)。有各种形式的维生素D,最常见的形式是维生素D3(胆钙化醇)和维生素D2(麦角钙化醇),两者统称为钙化醇。虽然它被称为维生素,但维生素D本质是一种激素,因为它可以由人机体分泌。Pearce和Cheetham指出维生素D的来源包括暴露于日光的皮肤、食物摄入和膳食补充剂。Holick证实机体吸收其他必需维生素和矿物质需要足够量的维生素D,尤其是钙的吸收,这对维持骨骼和肌肉的健康起着至关重要的作用。美国医学研究院膳食参考摄入量科学评估常设委员会指出维生素D还可以减轻炎症,调节细胞生长,并影响免疫和神经肌肉系统的生理功能。

有关慢性疼痛和维生素D缺乏的临床研究仍然有限,尚没有大样本随机双盲对照研究。然而,Rasu等的研究证据表明维生素D可能对疼痛产生解剖和生理影响,Kunadian等的研究也指出在慢性疼痛的发生和发展过程中维生素D发挥重要作用,表现在与维生素D相关的骨质疏松、肌病和肌肉骨骼疼痛等持续性疼痛。在已知维生素D缺乏的患者中补充维生素D的研究显示,慢性疼痛患者疼痛评分改善的结果不尽相同。Zaleski等指出维生素D缺乏与头痛、腹痛、膝关节和背部疼痛、持续的肌肉骨骼疼痛、背部综合征有关。Haroon等的研究证实补充维生素D可显著改善慢性疼痛患者睡眠、疼痛程度和生活质量。

3.维生素D与慢性疼痛之间的关系

维生素D在骨骼形成,维持和重塑以及肌肉功能中发挥重要作用。Wintermeyer等指出骨骼肌有维生素D受体,需要维生素D才能发挥其最大功能。维生素D缺乏与慢性疼痛的发生已在多个研究中提出,但证据并不确凿。Plotnikoff和Quigley与Thörneby等研究发现,维生素D缺乏与患者发生非特异性肌肉骨骼疼痛之间有关联。Yong等Meta分析得出的结论是补充维生素D可以降低慢性广泛疼痛的疼痛评分。Kim等认为维生素D缺乏和慢性疼痛之间的潜在关联部分归因于骨质疏松。

维生素D缺乏引起肌肉力量不足也可能是慢性疼痛的原因之一。有研究发现维生素D可作为神经活性类固醇,干扰神经营养因子的产生和作用,影响前列腺素的作用及炎症通路,抑制一氧化氮合酶和辅助性T细胞,维生素D通过上调星形胶质细胞和小胶质细胞中的转化生长因子β1,抑制各种细胞因子的活性,从而影响许多与慢性疼痛有关的炎症途径维生素D,抑制星形胶质细胞和小胶质细胞中的肿瘤坏死因子α和巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)并抑制疼痛途径。但在该研究中,对于维生素D预防或缓解慢性疼痛的机制尚未完全明确。

4.维生素D治疗慢性疼痛

Straube等一项系统评价纳入了10项双盲试验研究,对照组使用安慰剂,试验组使用维生素D补充剂治疗慢性疼痛,研究发现,还没有令人信服的证据证明维生素D治疗成人慢性疼痛病症是有益的。Brohult与Jonson的文章是唯一报道有益效果的研究,但其方法学质量较低。Gaikwad等系统评价的结果也得出了相同的结论,即补充维生素D对治疗慢性非特异性肌肉骨骼疼痛患者无效,维生素D对慢性疼痛状态的改善不具有明确治疗效应。

5.慢性疼痛中维生素D治疗剂量

目前尚无专门针对慢性疼痛人群维生素D的治疗/维持剂量的指南。Ginde等建议19岁至70岁的成年人摄入维生素D剂量推荐为600IU/d,70岁以上的成年人为800IU/d,建议有维生素D缺乏风险的个体至少服用1500~2000IU/d,将血清浓度25-(OH)D提高到30mg/ml以上。另外,鼓励患有肥胖症或服用药物(如抗惊厥药,类固醇)的维生素D缺乏症风险人群摄入至少2~3倍于同年龄组患者维生素D的摄入量,其可耐受的摄入极量为10000IU/D。

6.关于慢性疼痛患者维生素D缺乏症临床治疗的建议

患有慢性疼痛的患者维生素D缺乏的风险可能会增加,特别是对于并存肥胖、户外日光暴露减少、体力活动水平低、食物中的维生素D吸收不良等问题患者。抗惊厥药和类固醇常用于治疗慢性疼痛和风湿性疾病(如纤维肌痛),但其可以减少维生素D水平。另外,肝脏或肾脏疾病可降低人体代谢维生素D的能力。虽然目前还没有具体的证据证实维生素D补充是治疗慢性疼痛的一种有效方法,但若无禁忌,Straube等与Kragstrup推荐维生素D用于慢性疼痛患者膳食补充剂。对于并存维生素D缺乏风险因素的患者,应当建议维持适当的维生素D水平。

来源:文怀昌,李伟,陈永权.维生素D缺乏与慢性疼痛:文献综述[J].实用疼痛学杂志,2019,15(4):309-312.

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